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Évaluation de l'article

Tout a commencé le 21 mars 2020, date d’ouverture de l’unité Covid du plus grand hôpital du pays, et un des plus grands en Afrique (rappelons-nous que la superficie est signe de grandeur dans nos contrées, en témoignent les « 4000 m² dédiés à la recherche » dont se vante notre chère Faculté). D’inauguration en grande pompe, avec des dizaines de journalistes qui se bousculent dans le plus grand respect de la distanciation sociale, il n’y en a pas eu. Et pour cause, il n’y avait rien à montrer aux sous-fifres du ministère et aux caméras de télévision, rien de quoi bien être fier…Oh, mais que disons-nous ! Au contraire, il y avait beaucoup à montrer dans cette unité ! Elle pouvait servir de modèle à étudier par le ministère et les autres CHU, un modèle…de dysfonctionnement.

Pour commencer, petit rappel historique : le circuit Covid de l’Hôpital Charles Nicolle est constitué, comme le recommande l’INEAS, d’une unité de pré-tri, d’une unité de tri ou « Consultation Covid », d’une unité d’hospitalisation des patients à gravité moyenne ou « Hospitalisation Covid », et enfin d’une unité de réanimation pour les patients les plus graves ou « Réanimation Covid ». Mis à part l’unité de pré-tri, qui dépend du service des urgences, les autres unités ont trouvé lieu dans les locaux – bien conçus et parfaitement adaptés – du prestigieux Service de Chirurgie B23, « Beau-Séjour » pour les intimes. Ce service a été choisi car il est indépendant, isolé et dispose d’un accès direct de l’extérieur de l’hôpital (Bien-sûr, cet accès n’a jamais été ouvert depuis le début de la crise).

Dans cet article, nous nous intéresserons surtout à la gestion globale du circuit. Nous tâcherons de montrer comment, malgré tous les atouts dont disposaient pour une fois les gestionnaires, le résultat était à la hauteur de leur leadership éclairé.

Date d’ouverture : anticipation et clairvoyance

Sans vouloir porter atteinte à nos sacro-saints maitres qui ont conçu le Service de Chirurgie B23 il y a de cela plusieurs dizaines d’années, il était évident que ni les équipements disponibles, ni l’architecture de ce service n’étaient parfaitement adaptés à une crise comme n’en a jamais connu notre pays. Mais notre grand avantage en Tunisie, c’est que nous avons vu venir.

L’épidémie s’est propagée en Chine à partir de décembre 2019, l’OMS a déclaré l’état d’urgence de santé publique de portée internationale le 30 janvier 2020, et le premier cas de Coronavirus chez nous a été découvert le 1er mars. Très rapidement, le ministère a donné la consigne aux différents hôpitaux du pays de préparer leurs propres circuits Covid.  Conclusion : nous avions de notre côté l’atout le plus précieux quand on fait face à une épidémie, le temps.

Peu de temps après, le ministère a décidé (certes officieusement) de faire de l’Hôpital Abderrahmen Mami le Centre référent Covid, qui se chargera d’hospitaliser les patients Covid+ en premier lieu. D’ailleurs, certains hôpitaux du Grand Tunis ont préféré retarder l’ouverture de leurs unités d’hospitalisation jusqu’à ce que ce Centre référent soit débordé. Certains ont profité de ce temps si précieux pour construire toute une nouvelle unité dédiée au Covid (CHU Sahloul à Sousse).

Au lieu de cela, l’Hôpital Charles Nicolle n’a rien trouvé de mieux à faire que d’ouvrir son unité Covid dès le 21 mars, alors même qu’il n’y avait un seul patient hospitalisé (hors réanimation) en Tunisie, au service des maladies infectieuses à Sousse. Presque immédiatement après, la Consultation Covid a été fermée (ce qui a eu le don d’exaspérer les urgentistes), pour ne laisser que l’Hospitalisation Covid ouverte. Pour quel motif ? « Parce qu’on n’est pas encore prêts », nous disait-on. Mais alors, comment se fait-il que le service d’hospitalisation, dont l’organisation est beaucoup plus complexe, était prêt, lui ? « Non non, on doit commencer, parce que c’est en travaillant qu’on se rendra compte des défaillances ». Si vous cherchez la définition du mot contradiction, vous êtes servi.

Y a-t-il eu une pression du ministère pour ouvrir le Service Covid ? Nous espérons très franchement que ce soit cela l’explication à toute cette précipitation.

« On commence et on verra bien »

Le problème, c’est que les défaillances dont on parlait étaient pour le moins évidentes à anticiper. Il suffisait juste de…réfléchir.

On pouvait contacter des hommes d’affaire pour lever des fonds. On pouvait mener des travaux pour améliorer l’architecture (séparations, portes, points d’eau…). On pouvait installer des interphones pour pouvoir communiquer avec les patients sans rentrer dans leurs chambres. Idem, on pouvait installer un Scope dans chaque chambre, avec un Scope central de surveillance (cf. Unité Covid au CHU Sahloul). On pouvait prévoir une salle de dépôt du matériel, qui se fermerait à clé. On pouvait désigner des responsables clairs pour chaque tâche. On pouvait faire des simulations sur place, former le personnel. On pouvait créer des protocoles de soins locaux, adaptés à notre service…

Tout cela, on avait besoin de commencer à travailler pour s’en rendre compte…Pire encore, on s’est pris au piège du Covid : une fois l’unité ouverte, la plupart de ces aménagements n’étaient plus faisables, le service étant contaminé.

On retrouve bien là la bonne vieille mentalité des gestionnaires dans le domaine de la santé et des études médicales (rappelez-vous la fameuse réforme et le cursus de médecine de famille). Celle du « on commence et on verra bien », ou encore « elli9a tjib » dans notre dialecte.

 

Une cellule de veille bien structurée, ouverte et démocratique

Toute cette clairvoyance trouve sa source dans la remarquable cellule de veille Covid de l’Hôpital Charles Nicolle. En effet, comme tous les hôpitaux du pays, le premier pas dans le plan de riposte de notre hôpital à l’épidémie était naturellement la création d’une cellule de veille, chargée de coordonner ce plan.

Sauf que le terme « cellule » n’est que trop dire pour décrire cette entité (vous verrez plus tard que c’est le cas pour « veille » aussi). En fait, il s’agissait d’une poignée de personnes, se comptant sur les doigts d’une main. Elles auraient été « choisies » par le Comité Médical de l’hôpital, sur la base de…l’ancienneté. Eh bien soit, on ne peut que saluer leur esprit d’initiative et de volontariat, mais le problème c’est que cette cellule ne s’est ouverte à personne d’autre, ni aux séniors, ni au cadre paramédical, et encore moins aux jeunes médecins, internes et résidents. Nous n’avons pas eu écho d’un appel à volontariat pour différents postes à pourvoir, par exemple.

Pourtant, en cherchant bien, on aurait pu dénicher des volontaires, motivés et créatifs, qui auraient bien aimé donner un coup de main. On aurait pu profiter de l’appui des jeunes médecins, et de leur formidable énergie. On aurait pu s’aider de l’apport de la technologie en ces temps de confinement (Webinars de formation, de feedbacks…). On aurait aussi pu intégrer la société civile dans la cellule de veille, profitant alors du savoir-faire associatif.

On pouvait ainsi se répartir les tâches, ô combien nombreuses : aménagement des locaux, gestion du matériel, organisation des soins, gestion du tableau de garde, hygiène et protection du personnel, communication et formation, recueil des feedbacks et évaluation, sponsoring et gestion des dons…Le comble dans cet hôpital bourré d’universitaires, c’est qu’il n’y avait même pas de comité scientifique de support à la cellule de veille, chargé d’éplucher l’abondante bibliographie autour du Covid-19, afin de guider la prise en charge médicale. Même dans notre supposé point fort, nous avons échoué.

Avec une poignée de personnes aux commandes, il va sans dire que la structure ainsi que le mode de fonctionnement de la cellule de veille étaient assez rudimentaires. En lieu et place d’une organisation rigoureuse, nous avons eu droit à une cacophonie d’efforts désordonnés venant de toute part : de multiples initiatives individuelles de collecte de dons, de formation sur les règles d’hygiène, de simulation du circuit, de fourniture de matériel de soins à l’unité Covid…Ces initiatives sont à saluer, mais elles auraient été beaucoup plus efficaces si elles étaient centralisées et bien coordonnées par une structure efficiente.

Organisation de l’unité Covid : un modèle révolutionnaire

Cette rigoureuse organisation de la cellule de veille s’est bien entendu répercutée sur l’organisation des soins au sein de l’unité Covid.

Dans le domaine de la santé, nous avons nos habitudes. Nos services fonctionnent selon le même modèle depuis des lustres : chef de service, staff médical, visite médicale, pharmacien, surveillant, chef d’unité…Ces habitudes sont certes critiquables et peuvent être améliorées, mais il est évident qu’un service ne peut fonctionner sans ces composantes de base. Eh bien si, si l’on considère que l’unité Covid de l’Hôpital Charles Nicolle a effectivement « fonctionné ».

Figurez-vous que le service a été ouvert sans pharmacien, et donc sans pharmacie d’urgence ni inventaire des médicaments à disposition.

On a également travaillé sans surveillant, mais plutôt avec un « coordinateur », qui change tous les quatre jours, et qui a en fait exactement les mêmes tâches qu’un surveillant, sauf qu’il n’a jamais exercé ce métier (les coordinateurs sont soit des chefs d’unité, soit des infirmiers, soit des techniciens comme des kinésithérapeutes…). Résultat : après un joli mois de chaos au niveau de l’organisation des soins et de la gestion du matériel (gaspillage énorme, quelques épisodes de vol), on s’est enfin rendu compte qu’il fallait désigner un surveillant fixe pour ce pauvre service. Le surveillant en question a commencé à travailler le 22 avril, et il se trouve qu’il est volontaire et motivé pour faire du bon boulot. Nous profitons d’ailleurs de cet article pour saluer son travail. Preuve qu’il suffisait juste de chercher…

Le même jour, on a mis en place un système de médecin référent, non pas pour la prise en charge médicale, mais plutôt pour la supervision et la gestion administrative, sorte de chef de service administratif en somme. Et il se trouve aussi que le sénior en question était aussi volontaire. Mais oui…personne ne voulait nous aider au début, et il fallait commencer à travailler pour se rendre compte qu’un service a besoin d’un chef et d’un surveillant.

Sur le plan de la prise en charge médicale, la symphonie est encore plus belle. Certes, le dossier médical informatisé est venu gâcher l’ambiance en apportant un peu d’ordre dans la passation (les différentes équipes y notent l’évolution durant la garde, ce qui est une première à saluer dans notre hôpital). Il n’empêche qu’il n’y a pas de staff médical le matin, composé par exemple de séniors référents des différentes spécialités concernées. Il y a bien un sénior référent de pneumologie qui est de garde chaque jour, mais il ne fait jamais de visite. Au lieu de cela, la prise en charge est gérée au cas par cas, avec parfois l’appui d’un membre de la cellule de veille volontaire, dont ce n’est même pas la tâche, et que nous tenons aussi à saluer.

Les conduites changent ainsi au gré des différentes équipes de garde, qui sont bien-sûr parfaitement compétentes en la matière. En effet, cette garantie de compétence est assurée par l’ingénieux tableau de garde concocté par la cellule de veille.

Tableau de garde des médecins : le génie réside dans la simplicité

Oubliez le système de garde de cohorte, il a été refusé à la fois par les séniors et par les résidents de l’hôpital. Les raisons avancées ? Elles dénotent d’un altruisme sans faille de la part de notre cher cadre médical : « Non, si une même équipe assure les gardes pendant une semaine, l’épidémie sera terminée avant que tout le monde n’ait eu son tour, c’est injuste ! ».

Et la continuité des soins alors ? Non ! Non ! Ce qu’il nous faut, c’est des équipes changeantes toutes les douze heures. Comme ça, on échappera au supplice de plusieurs gardes Covid et on s’en sortira avec une seule mini-garde tous les quarante jours. Pourtant, les infirmiers, eux, ont bien adopté ce système. Mais oui, c’est évident, la continuité des soins est assurée par les infirmiers, et non par les médecins.

Et le confinement post-garde alors ? Non ! Non ! Pas la peine, on assure des gardes Covid et on reprend sa place dans le service d’origine dès le lendemain. Inutile non plus de faire des prélèvements pour les médecins qui ont assuré les gardes. Pourtant, les infirmiers, eux, en font systématiquement à J7. Mais oui, c’est bien connu, les médecins peuvent travailler en étant infectés par le Coronavirus, contrairement aux infirmiers.

Et comment les choisir ces médecins qui vont assurer les gardes alors ? En sélectionnant les plus aptes, ceux dont les spécialités ont trait au type de malades hospitalisés ? Bien-sûr que non ! Toujours dans le même élan d’altruisme, les décideurs ont refusé ce mode de choix, car il « sacrifierait » (eh oui, ce terme a été employé) certains médecins au dépens d’autres. « Tout le monde doit assurer les gardes, c’est l’équité ! », clama-t-on.

Eh bien qu’à cela ne tienne ! C’est bien connu, la solution aux problèmes les plus complexes est parfois toute simple : organisons le tableau par ordre alphabétique. C’est ainsi que, le hasard faisant bien les choses, nous avons eu droit à des combinaisons tout à fait séduisantes, du type sénior de chirurgie + résident de bactériologie, ou encore sénior d’anatamo-pathologie + résident de dermatologie (avec tous nos respects pour ces spécialités, bien entendu).
Et même en gardant l’ordre alphabétique comme base, on n’a pas daigné procéder à quelques réarrangements pour au moins éviter ce genre de combinaisons. « Non, cela fausserait l’équité », dit-on encore…

Je vous laisse donc imaginer le tableau, à la lumière des données mentionnées ci-dessus : un service sans chef, sans staff médical, sans pharmacien, sans surveillant, et avec des équipes changeantes au mieux tous les quatre jours, et au pire toutes les douze heures. Le service de tout le monde, et de personne à la fois. Un joyeux bazar !

Et la prise en charge adéquate des patients ? La vérité, qui fait mal, c’est que personne n’y a pensé, pas plus qu’on ne s’est soucié de la continuité des soins. Les décideurs ont opté pour le système le plus simple parce qu’il impliquait le moins de casse-têtes à gérer. Quant aux médecins, la priorité des priorités pour eux, c’était d’échapper au supplice de la garde ou d’y embarquer son confrère si l’on ne pouvait y échapper…La vérité, qui fait mal, c’est que loin des envolées lyriques sur les sacrifices du cadre médical durant cette crise, l’image en coulisse est beaucoup plus décevante. Le cadre paramédical s’en sort mieux que nous pour cette fois.

Le Changement, ce n’est pas pour maintenant

Nous avons du potentiel en Tunisie, mais il y a souvent des obstacles qui l’empêchent de s’exprimer. Ce qui fait mal au cœur cette fois-ci, c’est que nous avions pour une fois plein d’atouts de notre côté. Temps, moyens, présence de volontaires, coopération du ministère, appui de la société civile, soutien de l’opinion publique…. L’occasion était rêvée pour nous surpasser et enfin travailler dans les règles de l’art. Cela pouvait être le départ d’une nouvelle ère dans la gestion de nos hôpitaux, en s’inspirant de cette expérience pilote.

Certes, la décadence de nos CHU est due à plusieurs facteurs (sous-financement, code désuet de la fonction publique, fuite des ressources humaines…) mais cet exemple de l’Hôpital Charles Nicolle nous amène à dire qu’elle est aussi due à l’inaptitude de leurs gestionnaires : cadres du ministère, administrateurs d’hôpitaux et chefs de service. Le jour où ceux-ci auront une connaissance et un savoir-faire en management dans leurs domaines respectifs, garantis par une formation dans des instituts spécialisés, cela changera.

Le jour où le poste de chef de service s’acquerra par mérite et non pas par ancienneté, sur la base d’un mandat avec des objectifs à réaliser, cela s’en ressentira. L’expertise scientifique n’a rien à avoir avec les capacités de leadership et de gestion. L’ère des pères fondateurs, éminents maitres qui excellaient dans tous les domaines, est révolue. Il faut dissocier les deux fonctions : on peut parfaitement être le référent scientifique d’un service, sans pour autant être son chef administratif. Enfin, le jour où on instaurera une culture saine et institutionnalisée d’évaluation et de feedback, on pourra s’améliorer.

On pouvait faire ceci, on pouvait faire cela…Finalement, il ne nous reste plus que les regrets. Ceux-ci auraient été immenses si la Tunisie avait fait face à une vague épidémique plus forte. Qu’on se le dise bien, un hôpital comme Charles Nicolle s’en est sorti car, tout comme les autres hôpitaux du pays, il n’a fonctionné qu’à 10% de sa capacité d’hospitalisation. Si nous avions eu à utiliser ne serait-ce que 50% de nos capacités d’hospitalisation, bonjour les dégâts ! N’osons même pas imaginer ce qui serait advenu de nous, si nous avions fonctionné, comme certains hôpitaux italiens ou français, à 150 voire 200% de nos capacités.

Aujourd’hui, si la Tunisie s’en est plutôt bien sortie (pour l’instant), c’est parce que nous avons globalement bien géré la phase préventive, avec notamment des mesures de confinement mises en place précocement.

Heureusement (ou malheureusement, c’est à vous de voir), nous avons frôlé la catastrophe. Et je doute fort que la prise de conscience escomptée dans le secteur de la santé ait lieu. Comme d’habitude, on se dira que ce pays est protégé par la grâce des marabouts (الأولياء الصالحين) et on continuera à mener nos projets avec la même rigueur et le même esprit d’anticipation. Après tout, elli9a tjib.

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