Jadis, la maladie était synonyme de châtiment, d’épreuve de souffrance imposée par Dieu, et la guérison relevait du miracle saint.

C’est ainsi qu’on accordait aux prophètes le don de guérir de certaines maladies et qu’aux premiers temps de la christianisation de l’Europe, les évêques furent nombreux à s’intéresser à la médecine « car la guérison des corps tenait un rôle stratégique dans la conversion des âmes ».

C’est ainsi aussi que l’épidémie de choléra qui a sévi à la ville de Tunis en 1850 fut interprétée comme châtiment de dieu nécessitant la réunion de 40 savants d’origine chérifienne, portant tous le nom de Mohamed, à la grande mosquée Ezzaitouna, pour répéter du matin jusqu’à la prière du Dhohr une sourate coranique et des invocations relevées par le cheikh hanéfite Bayrem.

Cette vision punitive de la maladie a bien sévi pendant des siècles.

A côté d’elle, et parallèlement, s’est structurée une nouvelle perception de la santé comme un droit inaliénable de l’homme.

Michel Foucault voit même que ce droit fait royalement partie des « mythes fondateurs de l’Etat moderne » qui se présente à ses citoyens comme un « Etat de bien-être » et octroie aux médecins, qu’il intronise en véritable « clergé de la thérapeutique », le monopole de « dire ce que sont la santé et la maladie et de soigner ».

Ce rapport étroit qu’entretient la médecine avec les notions de sacré, d’autorité et de pouvoir fait qu’elle partage avec le droit une certaine paternité commune, si bien qu’en temps de crise du droit médical, un médecin parmi les juristes ne peut se sentir que comme dans sa grande famille.

Un article de 1994 de la revue française « Prescrire », intitulé « L’heure de gloire est dépassée », affirmait que « quand les succès deviennent légion, les échecs sont intolérables. Quand les moyens techniques deviennent mirobolants, les techniciens qui les mettent en œuvre sont désacralisés ».

En Tunisie, toutefois, où la science, malgré toutes ses évolutions universelles, est encore loin de faire le lit de notre imaginaire collectif, on assiste à une « résistance des anciennes références sociales de la santé et de la maladie aux prétentions hégémoniques de l’Etat et de la médecine scientifique moderne ».

Cette résistance profite aussi, paradoxalement, quelque part, aux médecins eux-mêmes, qui pour se défendre du consumérisme exigeant et opposer leur principe d’obligation de moyens, se plaisent à caresser le subconscient social par des expressions comme الطبيب يداوي و الشفاء على ربي.

Les réalisations de la médecine moderne ont effectivement fait de sorte que les attentes par rapport à son efficacité soient de plus en plus grandissantes.

Ces attentes exigeantes occultent assez souvent le fait que le progrès médical n’aurait jamais été possible sans que la prise de risque ait, elle aussi, été possible.

Le développement de tant de procédés chirurgicaux, diagnostiques et thérapeutiques n’aurait pas eu lieu si, précisément, les frontières du risque ne pouvaient pas à l’occasion de chaque recherche, de chaque test clinique et de chaque acte de pratique quotidienne, être sans cesse bousculées, repoussées et étendues.

Le 3 mars 2003, le Président de l’Académie nationale française de chirurgie s’exprimait, dans des propos qui ne sont pas du tout étrange à ce que l’on vit actuellement en Tunisie en 2017.

Il disait ceci : « La responsabilité qui pèse sur les épaules du chirurgien est énorme. On lui demande d’être un professionnel d’exception. C’est à la fois juste, motivant, enthousiasmant, mais pour certains, à l’inverse, décourageant et démotivant. A trop demander, à tant menacer, à voir la notion de sanction sans cesse agitée, on voit apparaître, dans une société tournée vers le confort et la sécurité, un désengagement des étudiants vis-à-vis d’un certain nombre de spécialités pénibles et à risques. Difficultés et risques sont, de surcroît, démesurément amplifiés par le milieu professionnel lui-même. Il faut désamorcer ce mouvement et, dans le même temps, tenter de mieux informer le public. ».

Oui, la médecine moderne est efficace.

Elle est efficace car elle est audacieuse.
Elle est efficace car elle est interventionniste.
Elle est efficace car elle est risquée.

C’est en raison des bénéfices attendus que la médecine accepte le risque, le tolère et raisonne en fonction de lui.

Mais dans l’esprit du public, bénéfice et risque concordent si mal, à un tel point que l’efficacité de la médecine moderne ne va pas toujours de pair avec la sécurité de ses procédés.

La médecine moderne, pour pouvoir satisfaire les attentes du public en matière de santé, doit manier des produits dangereux, des substances dangereuses, du matériel dangereux et des appareils dangereux.

Croyez-le bien : il n’y a pas d’aussi grande concentration de sources de danger que dans un milieu de soins.

Plus, les médecins et leurs auxiliaires, sont les seuls professionnels à qui la société a octroyé le pouvoir d’une atteinte légitime à l’intégrité corporelle dans le but de soigner l’homme.

Le pouvoir de dénuder, de palper les zones les plus intimes du corps humain, de piquer, de percer, d’inciser, de sectionner, d’amputer, d’utiliser des outils invasifs, tranchants en toute légitimité.

Ce territoire d’atteinte légitime à l’intégrité corporelle, limitrophe du sacré, de l’autorité, du pouvoir, du risque, de la sécurité et du danger, est le territoire par défaut de l’intervention médicale et paramédicale.

Et c’est bien précisément sur ce territoire, que le médecin et ses auxiliaires sont tenus pour responsables devant la société qui leur a octroyés le privilège d’y être.

Mais quel sens cette responsabilité pourrait-elle avoir de nos jours, là où la complexité des soins conjuguée à la super-spécialisation atteint un niveau tel que l’acte de soigner est de plus en plus assuré non pas par des individus qui agissent seuls, mais par tout un système de soins.

Un système qui relie dans une même chaine des maillons étroitement intercalés faits d’individus, d’institutions, de centres spécialisés et moins spécialisés, d’administrations, de services, d’équipes, de moyens matériels, de moyens de transport, de procédures de coordination intra et inter-hospitalières, de protocoles de gestion et de sécurité, de circulaires et d’arrêtés ministériels et administratifs, de décisions politiques.

Cette complexité organisationnelle se superpose et s’emboite avec la complexité des actes de soins eux-mêmes, couvrant le territoire de la responsabilité médicale par un deuxième niveau de risque qui échappe de loin à la volonté et l’intention des soignants : celui du système de soins.

La compréhension du fonctionnement des systèmes a fondé en Occident une méthode d’approche toute particulière, qui a révolutionné tant de disciplines et de sciences tout au long du siècle précédent et jusqu’à nos jours : la systémique.

C’est à travers la fenêtre de la systémique qu’une refondation de la théorie générale du droit médical a été dans ces pays possible.

Ainsi l’Académie nationale de médecine française s’est adonnée en 2006, à travers un groupe de travail constitué de médecins et d’hommes de droit, à la redécouverte de l’épineuse problématique de la responsabilité médicale sous l’optique non pas de la petite fenêtre de la faute personnelle, mais à partir d’une vision beaucoup plus large et beaucoup moins vindicative : celle de l’évènement indésirable lié aux soins.

Son rapport, intitulé « De la sanction à la prévention. Pour une prévention des évènements indésirables liés aux soins », est venu évaluer un parcours de quatre ans de la fameuse loi Kouchner parue le 4 décembre 2002.

Cette loi était venue encadrer la responsabilité des professionnels de santé et des établissements de soins, reconnaitre la notion d’accident médical et établir, à l’image d’autres pays pionniers en la matière, un dispositif national audacieux, décentralisé, rapide, pré-judiciaire, d’indemnisation à l’amiable dont les principales composantes sont l’ONIAM et les CRCI.

Le rapport de l’Académie dresse un parallèle plus que surprenant entre le fonctionnement systémique d’une chaine de soins, de l’aviation civile et du système judiciaire, faisant remarquer au passage que dans ces trois domaines, la faute, l’acte individuel non intentionnel générateur de préjudice, est en général la conséquence d’une multitude de défaillances antérieures qui se sont conjuguées les unes avec les autres jusqu’à y aboutir.

Le rapport recommande que les pouvoirs publics accordent plus d’importance à l’élaboration d’une politique nationale de gestion des risques liés aux soins et de prévention des évènements indésirables qui leur sont associés.

Il invite même à installer un dispositif de signalement, anonyme à tous les niveaux, de ces évènements indésirables, permettant au personnel soignant de s’affranchir de la peur qui les accable en la matière pour qu’ils puissent déclarer les défaillances du système dont ils témoignent, indépendamment de toute procédure sanctionnelle, afin que la collectivité nationale puisse analyser les données relatives à ces risques, et émettre des recommandations pour améliorer la sécurité des patients.

Ainsi, et par un décret datant du 21 juillet 2006, les médecins spécialistes qui participent à ce programme, peuvent prétendre à une accréditation individuelle en matière de sécurité et voir l’Etat contribuer partiellement à leur prime d’assurance.*

L’adoption de la notion d’EIAS est aujourd’hui par ailleurs un des piliers de la politique de l’OMS pour la sécurité des patients.

Cette notion trouve une filiation particulière dans l’adaptation des théories de l’éminent psychologue cognitiviste britannique James Reason. Cet homme formidable qui a passé une vingtaine d’années de sa vie à étudier (tenez-vous bien), les mécanismes psychologiques de la faute médicale non intentionnelle dans les systèmes hospitaliers, qu’il a par la suite si bien décrits dans un livre qui s’appelle « L’erreur humaine ».

Ses écrits ont trouvé une résonnance spécifique en 1999 dans un rapport de l’Institut de médecine américain qui en reprend presque le même titre « To err… is human ».

Ce rapport estimait jusqu’à environ 100.000 le nombre de décès annuels aux USA liés à des défaillances du système de soins, et entre 2 et 4% le pourcentage de dépenses liés à ces défaillances par rapport aux dépenses nationales de santé.

En Tunisie, et à cause du flou métastatique qui règne à ce sujet, étant donné que ces notions nous sont jusque-là presque complètement étranges, nous ne pouvons malheureusement pas encore, à l’état actuel des choses, accéder avec autant de précision à de telles estimations sur l’état des lieux de nos risques liés aux soins. Notre visibilité nationale souffre déjà d’un grand handicap à ce niveau.

Ce rapport américain créa un tournant mondial dans la manière d’appréhender la notion de risque lié aux soins.

Il entraina une vague d’intérêt tel qu’au Royaume Uni en 2004, un registre national des accidents médicaux est créé.

La France, et suite au rapport de l’Académie Française que nous venons de présenter, a suivi, en instituant un Observatoire National des risques médicaux.

Ce genre d’approche faite dans l’objectivité et le calme, avec l’éclairage concerté des académiciens de tous bords, avait permis de contrôler les dégâts considérables qu’infligeait aux systèmes de soins une approche classique fondée sur l’hyper-judiciarisation inflationniste du droit médical.

Mais également d’instaurer, avec des politiques nationales efficaces de communication soignant-soigné, d’indemnisation des préjudices et de prévention des risques, doublées par des outils clairs d’accompagnement et de suivi, le désamorçage de cette dangereuse bombe à retardement qu’est l’atmosphère de panique générale, que cultive un système de droit médical primitif, où le préjudice lié aux soins est assez souvent appréhendé à travers la toute petite fenêtre de la défaillance personnelle.

Car le monde moderne est lui aussi passé par des époques comme la nôtre.

C’est ainsi qu’en 2003 un véritable ouragan judiciaire s’est abattu sur la Floride aux USA de manière à ce que les compagnies d’assurance, furieuses, avaient augmenté de 93% le montant des cotisations d’assurance.

Cette conjoncture s’est soldée par l’arrêt total ou la réduction d’activité de presque 80% des chirurgiens et de 70 % des gynécologues. Les zones rurales de l’Etat de Floride ont été les plus affectées par cette vague sans précédent de désertification médicale.

Les commentateurs avaient alors décrit la situation comme étant « une situation lucrative sans précédent pour les avocats ».

Oui, le monde moderne est lui aussi passé par des époques comme la nôtre.

Mais après que des études scientifiques sont venues étayer le cout économique et humain de cette chimère médicale actuellement rampante dans notre pays, appelée « Médecine défensive », cette pseudo-médecine à laquelle on se trouve poussé de force lorsque la première considération qui hante l’esprit d’un soignant n’est plus « comment je soigne ? » mais plutôt « comment je me protège ? », après tant d’études, le monde moderne a su maitriser la situation de crise de son droit médical.

Non pas en trouvant une meilleure façon de punir, mais en instituant une politique nationale multi-acteurs pour prévenir.

Je tiens tout particulièrement à faire un point sur l’importance de la volonté politique au plus haut niveau de l’Etat pour la 6 réussite d’une telle entreprise : En 2005, une expérimentation a été conduite aux USA par l’Université du Michigan qui visait à réduire le nombre de préjudices liés aux soins, améliorer la communication envers les patients, leur assurer une indemnisation juste, et réduire les montants des primes d’assurance.

Cette étude, a été messieurs et mesdames réalisée sous l’égide de Hillary Clinton et Barack Obama, les deux prétendants démocrates à la présidence des États-Unis, témoignant incontestablement d’une prise de conscience au plus haut niveau des questions relatives aux risques liés aux soins.

Où en sommes-nous alors aujourd’hui ?

Quand on comprend comment une défaillance de soins prend forme, et comment un préjudice qui y est lié en découle, on comprend mieux comment prévenir, on comprend mieux qui exactement punir, ou ne pas punir, on comprend aussi mieux la causalité que va investiguer une mission d’expertise bien avisée de tout ce qui a précédé.

On comprend mieux comment pénétrer le territoire du préjudice lié aux soins, en écartant le préjudice lié à une complication de la maladie ou à sa juste évolution naturelle et spontanée.

On comprend mieux quelle est, à l’intérieur de cet algorithme, la part exacte de l’accident médical, la part exacte de la responsabilité de service, qu’elle résulte d’une infection nosocomiale, d’une affection iatrogène ou d’une autre faute de service, ainsi que la part exacte de la responsabilité du personnel.

Notre vision dominante du préjudice lié aux soins se libérera du tout petit carré de la faute personnelle pour embrasser un raisonnement plus judicieux, car beaucoup moins réductionniste, plus systémique et plus global.

La théorie de la responsabilité administrative pour risque le fait déjà si bien.

Les autres territoires du droit médical pourraient-ils peut être s’en inspirer pour trouver un cadre théorique plus adéquat pour qualifier le comportement fautif, avec des concepts beaucoup plus objectifs et clairs que les concepts fondées sur le sentimentalisme et la dramaturgie populaire ?

Une telle rigueur et discipline ne serait-elle pas aujourd’hui de mise, après qu’une étude australienne faite en 2005 avait montré que, déjà, pour les 25 termes les plus souvent utilisés dans le domaine de la sécurité des patients il existait, rien qu’en Australie, 119 définitions différentes ?

C’est exactement à l’intérieur d’une telle optique que l’incubation d’une réforme du droit médical tunisien sera salutaire.

Entre une politique juridictionnelle qui s’articule autour du besoin indemnitaire, et une politique scientifique visant à établir un juste découpage des territoires de responsabilités, l’identification médicale de la faute et celle de son existence juridique semblent être de nos jours deux planètes distantes entre lesquelles l’expertise est condamnée à faire en permanence la navette.

Tant d’acteurs et d’institutions fatigués par l’épreuve du temps, tant d’éléments à révolutionner.

Que le droit médical tunisien se retrouve en période de crise, là n’est pas le problème.

Le problème c’est quand ensemble, nous, médecins et juristes, n’arrivons pas à trouver la juste articulation entre analyse scientifique et juridique de la défaillance de nos systèmes de soins.

C’est quand ensemble, nous, médecins et juristes, échouons à redéfinir les contours à la fois d’un droit médical et d’une médecine légale dignes de notre temps, tout comme médecins et juristes l’ont si bien fait, dans d’autres pays qui ne nous dépassent nullement en termes d’intelligence.

Nous avons pour mission, précisément, de faire converger nos disciplines dans le but d’édifier une inter-normativité commune, cohérente, fondatrice d’une nouvelle vision de la responsabilité médicale.

Une vision régénératrice de la confiance qui aujourd’hui est malmenée, entre soignant, soignés, médecine et justice.

Aux innombrables défis que nous impose la modernisation de notre droit médical, nous ne pouvons opposer qu’une conscience ferme de notre responsabilité historique, si bien que nous nous proposons volontiers de soumettre la médecine à l’épreuve du droit, et réciproquement, le droit à l’épreuve de la médecine. C’est bien là que le nouveau projet de loi sur la responsabilité médicale, dernièrement validé en conseil de ministre, devra faire ses preuves…

Résident en Psychiatrie

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Invité
CBSG

Article 23 de la constitution tunisienne de 2014

L’État protège la dignité de l’être humain et son intégrité physique et interdit la torture morale ou physique. Le crime de torture est imprescriptible

CBSG
Invité
CBSG

Quel est le support juridique sur lequel se base l’auteur de l’article pour dire
que l’atteinte à l’intégrité physique est légitime???

Sachant que la constitution tunisienne de 2014…